在工厂和仓库的作业场景中，叉车事故常被贴上 “意外”“操作失误” 的标签，但深入分析会发现：几乎所有致命事故，都不是单一环节出错的结果 —— 就像瑞士奶酪的多层切片，每一层都代表一道安全屏障，若每层的 “孔洞”（漏洞）恰好对齐，风险便会穿透所有屏障，最终酿成悲剧。

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）由安全学家詹姆斯・瑞森提出，核心逻辑是：安全防护由多层屏障构成，每层都可能存在漏洞；当所有屏障的漏洞在同一时间、同一轨迹上重合时，事故必然发生。

一、叉车安全的 “5 层奶酪片” 是什么？

对于叉车安全而言，这道 “防护奶酪” 至少包含 5 层核心屏障 —— 管理体系、人员培训、设备维护、现场环境、个人操作。

在叉车作业的全流程中，5 层 “奶酪片” 各司其职，共同阻挡风险。正常情况下，即使某一层有小漏洞，其他层也能 “补位”；但当漏洞对齐，风险便会 “长驱直入”。

模型的直观理解

二、当 5 层奶酪的 “孔洞” 对齐：一起叉车撞人事故的深度拆解

2024 年初，某电子元器件工厂发生一起叉车撞人事故：司机王某驾驶叉车运输电路板托盘时，在车间拐角处撞上正在清理地面的清洁工李某，导致李某腿部粉碎性骨折，车间停工整改 1 周，企业被处以 20 万元行政处罚。用瑞士奶酪模型复盘可见，这起悲剧是 5 层安全屏障的 “孔洞” 精准对齐的结果 ：

1、第一层（管理体系）：制度 “空转”，漏洞先开

工厂虽在《安全生产手册》中写明 “人车分流”，但未落实任何执行措施：

未划分专门的人行通道与叉车通道，车间内仅用虚线标注 “建议路线”，货物堆积时虚线常被覆盖；

安全管理员每周仅抽查 1 次叉车操作，从未检查 “行人是否违规进入作业区”，也未核实叉车警示装置是否完好；

为赶订单，管理层默许 “叉车优先通行”，曾对提出 “人车混行危险” 的安全员说 “先保证产能，安全后面再说”。

管理的 “孔洞”：规则仅停留在纸面，人车混行的风险失去第一道约束。

2、第二层（人员培训与资质）：认知 “空白”，漏洞扩大

司机王某与清洁工李某的安全认知均存在明显短板：

王某虽持有叉车操作证，但培训时仅学习 “货物搬运技巧”，未接受过 “行人避让规范”（如拐角鸣笛、限速观察）培训；工厂近 2 年未组织复训，他不知道 “车间行人密集区需将车速降至 3km/h”；

李某入职时仅被口头告知 “远离叉车”，未学习 “如何识别叉车作业信号”（如喇叭声代表警示），也不清楚 “货架拐角是叉车盲区”；

未开展过 “人车互动模拟演练”，双方都不知道 “遇到对方时该如何避让”（王某以为行人会主动躲开，李某以为叉车会提前减速）。

培训的 “孔洞”：司机缺避让技能、行人缺风险认知，第二道屏障彻底失效。

3、第三层（设备维护与技术防护）：预警 “失灵”，漏洞加速

出事叉车的安全装置早已处于 “失效状态”，却未被及时修复：

右侧警示灯接触不良，仅左侧灯亮，李某从右侧货架后走出时，未看到警示信号；

叉车喇叭音量低于标准值（仅 50 分贝，要求不低于 80 分贝），王某过弯前鸣笛，李某因车间机器噪音未听见；

叉车未安装盲区防撞系统，无法自动识别叉车周围行人发出预警，更没有自动减速刹停装置。

设备的 “孔洞”：技术预警失效/缺失，本可 “兜底” 的第三道防护彻底缺位。

4、第四层（现场环境管控）：盲区 “助攻”，漏洞对齐

车间环境为事故 “创造了绝佳条件”：

拐角处堆放了 1.2 米高的纸箱（货架与纸箱间距仅 0.8 米），形成 “视觉盲区”—— 王某看不到右侧的李某，李某也看不到驶来的叉车；

通道宽度仅 2 米（人车混行时需至少 3 米），王某为避让左侧的货物，不得不靠近右侧货架行驶，进一步压缩了避让空间；

地面未张贴 “叉车盲区警示标识”，也未安装凸面镜，双方均无法提前预判风险。

环境的 “孔洞”：盲区遮挡、空间狭窄，第四道屏障无法缓冲风险传递。

5、第五层（个人安全意识）：侥幸 “破防”，漏洞穿透

王某与李某的个人行为成为 “最后一根稻草”：

王某为赶在午休前完成 3 趟运输任务，将车速提至 6km/h（行人密集区限速 3km/h），转弯时未减速，仅快速扫了一眼左侧；

李某为尽快清理完地面油污，未观察周围是否有叉车作业，直接从货架后走出，且未佩戴反光背心（工厂虽发放，但未强制要求穿着）；

双方均存侥幸心理：王某觉得 “这个点很少有人走拐角”，李某觉得 “叉车不会开这么快”。

个人的 “孔洞”：侥幸主导行为，最后一道安全防线彻底崩塌。

当管理、培训、设备、环境、个人的 5 个 “孔洞” 在 “车间拐角” 这个节点对齐时，叉车撞人的事故从 “可能” 变成了 “必然”。

三、堵孔洞、错轨迹：叉车撞人事故的 “奶酪补漏” 方案

瑞士奶酪模型的核心价值，不是追求 “消除所有孔洞”（现实中无法实现），而是通过强化每层屏障，让漏洞 “错开”—— 即使某一层出问题，其他层也能阻挡风险。针对叉车撞人场景，可从 5 个维度落地 “补漏” 方案：

1、补 “管理层” 孔洞：从 “写制度” 到 “强执行”

 责任闭环：制定《人车安全责任清单》，明确 “安全管理员例行查环境、班组长定期查人员、设备员每周查预警装置”，检查结果与部门绩效挂钩；

 考核纠偏：将 “零行人闯入作业区”“零叉车超速” 纳入人员考核，权重不低于 “运输趟数”，杜绝 “为效率牺牲安全”；

 专项整改：每月开展 “人车混行风险排查”，对发现的盲区、窄通道问题，制定 “临时管控、长期整改” 的方案（如临时加装警示带，永久加装护栏）。

2、补 “培训层” 孔洞：从 “单一培训” 到 “双向教育”

司机培训强化：新司机培训增加 “行人避让专项模块”，包含 “过弯鸣笛 - 减速 - 观察” 三步法实操训练，考核需通过 “盲区行人模拟避让” 测试（由专人扮演行人，评估司机反应）；

行人安全教育：对清洁工、分拣员等高频接触叉车的人员，开展 “叉车风险认知培训”，重点讲 “如何识别叉车警示信号”“避开哪些盲区”“反光背心强制穿戴”，考核不合格者不得进入作业区；

人车互动演练：每季度组织 1 次 “叉车 - 行人互动模拟”，让司机与行人分别扮演对方，直观感受 “盲区视角”“预警失效的危害”，打破 “对方会主动避让” 的认知误区。

3、 补 “设备层” 孔洞：从 “事后修” 到 “事前防”

 关键装置优先保障：将 “行人探测设备”“双警示灯”“高分贝喇叭” “叉车限速器”等列为 “一级安全装置”，损坏后 2 小时内必须修复，未修复的叉车禁止使用；

 智能预警升级：加装 “叉车防撞预警” 系统 —— 探测到 5 米内有行人时，先发出 “滴滴” 警报，3 米内强制减速至 1km/h，1 米内自动停车；

 定期校准检测：每月对叉车喇叭音量、警示灯亮度、雷达灵敏度进行校准，检测数据上传至管理系统，杜绝 “虚假点检”。

4、补 “环境层” 孔洞：从 “随意布局” 到 “盲区清零”

 物理隔离人车通道：用护栏（高度 1.2 米）将人行通道与叉车通道彻底分开，通道交叉处设置 “闸机 + 信号灯”（叉车通行时红灯亮，行人禁止通过）；

 消除视觉盲区：在所有拐角、货架遮挡处安装 “360° 凸面镜”，地面喷涂 “黄色盲区警示区”（标注 “叉车拐弯，行人止步”）；

 环境标准化：通道宽度保持 3 米以上，禁止在通道两侧堆放货物（临时堆放需设置 “红色警示带” 并安排专人值守），车间噪音超过 80 分贝的区域，为行人配备 “震动手环”（接收到叉车靠近信号时震动提醒）。

5、补 “个人层” 孔洞：从 “靠自觉” 到 “习惯固化”

 司机行为管控：推行 “叉车操作三必须”—— 过弯必须鸣笛、行人区必须限速、盲区必须停车观察，在叉车驾驶室装 “行为识别摄像头”，识别到违规时实时语音提醒，并同步至安全管理员；

 行人行为约束：强制要求作业区人员穿戴 “高反光背心”，在通道交叉处设置 “观察点”（地面画红色脚印，提示行人停步观察），禁止 “跑步穿行”“从货架后突然走出”；

叉车撞人不是 “意外”，而是 “可预防的漏洞叠加”！

用瑞士奶酪模型解读叉车撞人事故，本质是提醒我们：安全不是 “某个人的事”，也不是 “某一层的事”，而是管理、培训、设备、环境、个人的 “协同作战”。

只有让每层屏障的漏洞尽可能减少、彼此错开，才能让叉车从 “危险机器” 变回 “安全帮手”，让作业区里的每一个人，都能远离 “被撞击” 的风险。